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        ※開始時間は弊社担当者とEメールで相談の上、決定と致します。

 

お名前など

お名前
  (例)岡山 太郎
フリガナ
  (例)オカヤマ タロウ
生年月日
  (例)1998年1月1日
性別
 

E-Mail
※半角英数字  

 

大学

大学名
 
学部・学科名
 
卒業年度
  (例)2020年3月

 

現住所

郵便番号
  (例)123-4567
住所
 
電話番号
 

 

帰省先 (※現住所と違う場合のみ記入してください。)

郵便番号
  (例)123-4567
住所
 
電話番号
 

 

質問・要望があれば記入して下さい

質問・要望

例)・薬剤師の年齢層を知りたい
  ・OB/OGとオンライン座談会を希望します など

 

資料送付先

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●フォームからのお問い合わせが完了しますと、【受信確認メール】を自動送信いたします。 もし、受信確認メールが届かない場合は次の項目をご覧ください。

・特定アドレス以外からのメールを受信拒否にしている場合
→メールの受信確認をご確認の上、フォームより再度お問い合わせください。

・ご入力のメールアドレスに誤りがあった場合
→メールアドレスをご確認の上、フォームより再度お問い合わせください。

・「ウイルス対策ソフト」や「セキュリティソフト」をご利用の場合
→迷惑メールフォルダや削除済みアイテム等にメールが届いていないかご確認ください。


 

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